指导语：请您结合自身情况，在最近一年中，常常体验到的项目请涂“是”，没有体验到的项目请涂“否”（答案涂在答题卡上）。
1、食欲不振 18、脖子、肩膀酸痛
2、恶心、胃口难受、肚子痛 19、胸口痛、胸闷
3、容易拉肚子或便秘 20、总是朝气蓬勃
4、关注心悸和脉搏 21、气量小
5、身体健康状况良好 22、爱操心
6、牢骚和不满多 23、焦躁不安
7、父母期望过高 24、容易动怒
8、自已的过去和家庭是不幸的 25、想轻生
9、过于担心将来的事情 26、对任何事都没兴趣
10、不想见人 27、记忆力减退
11、觉得自已不是自己 28、缺乏耐性
12、缺乏热情和积极性 29、缺乏决断能力
13、悲观 30、过于依赖别人
14、思想不集中 31、为脸红而苦恼
15、情绪起伏过大 32、口吃、声音发颤
16、常常失眠 33、身体忽冷忽热
17、头痛 34、常常注意排尿和性器官
35、心情开朗 50、人缘好受欢迎
36、莫明其妙地不安 51、过于拘泥
37、一个人独处时感到不安 52、对任何事情不反复确认就不放心
38、缺乏自信心 53、对脏很在乎
39、办事畏首畏尾 54、摆脱不了毫无意义的想法
40、容易被人误解 55、觉得自己有怪气味
41、不相信别人 56、别人在自己背后说坏话
42、过于猜疑 57、总注意周围的人
43、厌恶交往 58、在乎别人的视线
44、感到自卑 59、觉得别人轻视自己
45、杞人忧天 60、情绪易被破坏
46、身体倦乏 61、至今，你感到自身健康方面有问题吗？
47、一着急就出冷汗 62、至今，你曾觉得心理卫生方面有问题吗？
48、站起来就头晕 63、至今，你曾接受过心理咨询与治疗吗？
49、有过昏迷或抽搐 64、你有健康或心理方面想咨询的问题吗？